Une opération de l’appendicite
 facturée 60’000.-chf à Vancouver 
est remboursée 11’322.-chf en Suisse, 
par l’assurance Helsana, 
ou quand l’assurance maladie rembourse...
le double de la moitié  de la facture et selon le tarif Swiss DRG!

1. L’épisode canadien:
En décembre 2015, lors d'un séjour linguistique, mon fils se fait opérer en urgence au General Hospital de Vancouver pour une appendicite/péritonite. L’opération est conséquente et dure quatre heures. Des complications suivent, nécessitant la pose d’un drain pour stopper une infection. Le séjour a l’hôpital est prolongé au jour le jour, sans plus d’explication si ce n’est les raisons médicales pour durer finalement 14 jours

La facture finale du General Hospital Vancouver se monte à 85’000 CAD$, soit environ 61’200.- francs suisse. (cours du jour 0.72)

L’assurance Helsana dit « rembourser jusqu’au double que couterait le même traitement en Suisse ». J’envoie les factures pour remboursement, et la, surprise !! L’assurance rembourse 11’322.- chf en tout et pour tout sous réserve du décompte final. 
Le solde est à ma charge, soit   plus de 50’000.- chf !

Si le coût de l’opération proprement dite se monte à 25’000.- chf, ce qui correspond a peu près a ce qui aurait été facturé à un canadien en Suisse,  le coût de l’hôtellerie, lui, se chiffre à 35’000.- chf.  Le tarif journalier étant de 3’460 CAD$ par jour, soit environ 2’500.-chf. (gratuit pour un résident assuré, 1’553 CAD$ pour un résident non-assuré)
Son état de santé s’étant nettement amélioré, il aurait pu bénéficier d’un traitement ambulatoire, voir des soins à domicile au bout de 7-8 jours, mais il lui a été dit que cette possibilité était réservée seulement aux résidents, bien qu’il soit a Vancouver dans une famille d’accueil. 
Cela aurait allégé la facture d’hôtellerie de moitié, soit d’environ 17’500.- chf. L’hôpital a certainement abusé de la situation pour augmenter la facture, mais cela restera très difficile à prouver.
Le tarif journalier est réglementé par l’Etat. Quand on sait que pour six hôpitaux de la ville de Quebec, de 2007 à 2012, il y a eu 36 millions CAD$ de factures impayées par des étrangers, on peux penser que l'on peut garder un patient plus que nécessaire pour éponger en partie ce manque à gagner.
Actuellement nous sommes en pourparler avec l’hôpital en question sur ce sujet, mais cela va être très difficile, d’autant plus que la facture a déjà été réglée par nos soins, ce qui nous a mis dans une situation embarrassante.

2. L’épisode suisse:
Avant son départ, mon fils a fait une demande d’assurance complémentaire à Helsana pour être couvert lors de son séjour de six mois au Canada, ce qu’il à précisé à ce moment. Cette assurance complémentaire lui a été refusée, cela sans explication, la loi n’obligeant pas l’assureur de le faire, mais il y a de forte chance pour que la raison soit précisément ce séjour au Canada, ainsi que sa durée, cela représentant une somme de risques que l’assurance ne voulait pas prendre. D’ailleurs, a ma question sur le pourquoi de ce refus, il m’a été répondu que mon fils pouvait refaire une demande ultérieurement.
Il lui a été également dit que, en cas de problème, l’assurance de base prendrait en charge « jusqu’au double du montant que couterait une même intervention en Suisse » sans plus de précisions, et sans lui proposer d’assurance « voyages » ou toutes autres alternatives.
A mes demandes de renseignements concernant le remboursements des factures, et éventuellement d’une prise en charge direct, vu le montant très élevé, il m’était répondu: « Payez les factures, envoyez-les nous et nous ferons le décompte pour le remboursement, jusqu’au double du montant qu’aurait couté la meme intervention en Suisse. » 
J’ai donc payé les 85’000 CAD$ (60’000.- chf) et j’ai envoyé les factures à l’assurance, confiant dans ces explications.
Réponse de l’assurance:
L’assurance rembourse 11’322.- chf d’une facture de 60’000.- chf.

Le courrier est laconique, accompagné d’une photocopie d’un document rédigé en allemand remplis de codes et annoté à la main d’un calcul incompréhensible.
En réponse à mes téléphone, pas plus d’explications, sinon que c’est la loi et que c’est comme ça, point. A ma demande de parler au chef de service, mon interlocutrice me dit que celui-ci ne parle pas très bien le français et que c’est mieux de parler avec elle. Elle même ne comprenant pas tous les termes français...
Commence alors une longue recherche pour comprendre et décoder ce remboursement. Tout mes appels et courriels a des médecins, chirurgiens, HVS, HUV, HUG, etc… reste vain. Personne ne sait, ne peux ou ne veut me donner des renseignements. Pas moyen de savoir ce que couterait la même opération avec la même durée d’hospitalisation en Suisse.
Je contacte l’ombudsman des assurances, qui, surchargée de travail, me rendra sa réponse quatre mois plus tard. Idem pour l’Office Fédéral de la Santé Publique. Je contacte ma protection juridique qui enregistre mon dossier, mais traine les pieds pour entreprendre quelque chose avant de transférer mon dossier de Lausanne à Genève et de me commettre un avocat à Martigny.
Avec celui-ci, une ébauche de solution passerait par un manque de bases légales pour appliquer un remboursement basé uniquement sur la seul part de l’assureur. 
Le remboursement devrait se faire sur la part de l’assureur, plus la part de l’Etat multiplié par deux.  
Entre-temps, après des jours passés sur internet, j’ai réussi à comprendre  la manière et le fonctionnement d’un remboursement, à trouver le logiciel qui en fait le calcul et à décoder tout ces termes techniques. 

3. Remboursement d’une facture de traitement stationnaire selon Swiss DRG
Je vous met au défi de trouver 10 personnes au hasard qui sachent ce que sont les Swiss DRG et comment elles fonctionnent. Même des médecins et chirurgiens questionnés ne le savent que très vaguement.
Basée sur une bonne idée, réduire les couts hospitaliers, le Swiss DRG fonctionnent bien tant que vous rester dans la case « moyenne », mais dès que votre cas sort de cette case, la perte sera pour l’Hôpital  (Sion, 10 millions en 2015 du en partie au Swiss DRG) et se répercutera sur vous si vous êtes dans ma situation !
Dans le cas de l’hôpital, ce déficit sera certainement épongé par l’Etat, ce qui fait indirectement augmenter sa participation de 54% au frais, mais dans mon cas, c’est a moi et moi seul a supporter cette différence de cout.


Voici le fonctionnement des Swiss DRG:
- L’hôpital entre les données du patient, soit les « diagnostics »(ICD), les « procédures » (CHOP/OPS) et les « données administratives », afin d’être codées puis introduite dans un
 « groupeur ».
  • Ce « groupeur » va donner un « groupe DRG » qui va générer un « cost-weight »(prix moyen).
  • Ce « cost weight » va être multiplié par le « base rate » (taux de base) de l’hôpital du domicile de la personne.
  • Le résultat va être le « cout moyen » pour cette intervention.
Schéma des Swiss DRG 




Dans mon cas, cela donne :
Groupe DRG = G07 Z  qui donne un cost-weight de 1.374,
 multiplié par le base rate de l’hôpital de Sion : 9’580.- chf, soit:  13’162.- chf
Une opération de quatre heures et 14 jours d’hospitalisation coûte  13’162.- chf en Suisse contre 60’000.- chf au Canada! 
Il faut savoir que pour une opération avec la tarification Swiss DRG, quelle que soit la durée de l’intervention, quelle que soit la durée de l’hospitalisation, quel que soit le nombre de radio, de scanner ou autres interventions,   le prix restera le même !

Après 17 jours d’hospitalisation, une plus-value sera alors apportée au cost weight. (0.069 pt.)
Je découvre par la même occasion que le calcul fait par l’assurance Helsana est faux, car basé sur le Swiss DRG 2016, version 5.0, alors qu’il doit être fait selon le Swiss DRG 2015, version 4.0, année de l’opération, avec le base-rate de l’hopital de Sion de 2015, ce qui donne comme résultat 13’162.- chf au lieux de 11’322.- chf.  Différence en ma faveur de 1’840.- chf. Mais aucun commentaires ni réactions sur ce point de la part d’Helsana, malgré mon courrier recommandé. Depuis, la correction a été apportée.

Composantes des couts:
  • Dans le calcul de la composante des coûts, l’hôtellerie compte entre 8 et 10% de la facture. 
  • Le prix moyen d’une appendicite en suisse est de 7’202.- chf pour une durée d’hospitalisation de 3,5 jours.
  •  Le prix moyen d’une journée d’hôpital est de 1’392.- chf 
- Pour une opération de l’appendicite facturée 7’202.- et 3.5 jours d’hospitalisation, le coût journalier de l’hôtellerie serait donc de 164.- chf.
  • Pour une opération de l’appendicite facturée 13’162.- chf et 14 jours d’hospitalisation, ce coût journalier baissera à 75.- chf par jour et si on pousse jusqu’a 17 jours, limite pour l’augmentation du cost weight, celui-ci ne coutera plus que 62.- chf par jour. 
  • On est bien loin des 1’392.- chf de la moyenne suisse et des 2’500.- chf de l’hôpital de Vancouver…

4. Méthode de calcul de l’assurance Helsana: 

L’assurance Helsana stipule : 
« En cas d'urgences médicales dans un pays hors UE/AELE, les coûts des mesures ambulatoires et stationnaires sont remboursés au maximum à hauteur du double du montant que coûterait le même traitement en Suisse (tarif du canton de domicile). » 
Sans mention: selon tarification Swiss DRG et part assurance.

L’OAMal stipule art 36 prestation étranger: 
« Les prestations visées aux al. 1 et 2, et les traitements effectués à l'étranger pour les frontaliers, les travailleurs détachés et les personnes occupées par un service public, ainsi que pour les membres de leur famille (art. 3 à 5), sont pris en charge jusqu'à concurrence du double du montant qui aurait été payé si le traitement avait eu lieu en Suisse; «
 Sans mention: selon tarification Swiss DRG et part assurance.

L’OFSP stipule: 
«- En dehors des pays de l’UE/AELE, les coûts des traitements médicaux d’urgence sont remboursés à concurrence du double du montant qui aurait été payé par l'assureur si le traitement avait eu lieu en Suisse. En cas d’hospitalisation, cela signifie toutefois que l’assureur doit prendre en charge au maximum 90% de ce qu’aurait coûté cette hospitalisation si elle avait eu lieu en Suisse (car en cas d'hospitalisation en Suisse, les cantons prennent à leur charge au minimum 55% des coûts, ce qui n’est pas le cas lors d’une hospitalisation à l’étranger). »
Sans mention: selon tarification Swiss DRG et part assurance.


A partir d’une facture d’hôpital et selon la tarification Swiss DRG, la part de l’assurance est de 46% et celle de l’Etat de 54%.
L’assurance fait le calcul suivant: 
  1. 46% du base-rate de l’hôpital de Sion qui est de 9’580.- chf, soit 4’406.- chf
  2. 4’406.- chf multiplié par le cost-weight de 1.374, soit 6’054.- chf
  3. 6’054.- chf multiplié par deux soit un remboursement brut de 12’109.- chf.
Elle rembourse le double…de la moitié, et non pas le double du montant de la facture.
Le texte tel que présenté pat l’assurance Helsana, soit:
 « En cas d'urgences médicales dans un pays hors UE/AELE, les coûts des mesures ambulatoires et stationnaires sont remboursés au maximum à hauteur du double du montant que coûterait le même traitement en Suisse (tarif du canton de domicile). » n’est pas clair et ne veut pas dire grand chose.
Pour savoir ce qu’il vous sera remboursé en cas d’accident à l’étranger, sur la base de cette description, il faut connaitre d’avance son problème, connaitre les codes ICD et CHOP/OPS de ce problème, avoir le logiciel Swiss DRG, introduire les données correspondantes, connaitre le base rate de l’hôpital, savoir la méthode de calcul de l’assurance et faire le dit calcul afin de connaitre le montant du remboursement payé par Helsana.
Et je n’ai eu personne au sein de cette assurance à même de me fournir ces explications que j’ai eu moi-même beaucoup de mal a obtenir.
 La facturation se fait selon le Swiss DRG en cas de traitement stationnaire, et selon le Tarmed en cas de traitement ambulatoire. Mais il semble qu’il n’y a pas de bases légales a cette manière de procéder.

  • Remboursement d’une facture de traitement ambulatoire selon le Tarmed:
En mars 2016, toujours au Canada, et se plaignant de douleur à la rate, mon fils se fait examiner en ambulatoire aux urgences de l’Hôpital de Calgary pour un montant de 1’263 CAD$, soit 941.- chf.
Cette même intervention en Suisse coute, selon le Tarmed, 910.60 chf.

Remboursement de l’assurance Helsana : 790.30 chf.

En cas de traitement ambulatoire, le remboursement se fera sur la base des prestations fournies (admission, scanner, examen, soins, etc…) et du rapport médical. Chaque position (admission, scanner, examen, soins, etc…) correspondra a un point médical et à un point technique qui seront additionnés, puis multiplié par le point tarifaire de l’hôpital de résidence de l’assuré, (0.87 pour l’hôpital de Sion) ce qui donnera le prix de l’intervention. Le point tarifaire de 0.87 correspond à 46% du point tarifaire de 1.9, (90% de la facture) 2.0 correspondant a 100% de la facture.
Ce prix sera alors multiplié par deux, comme le stipule l’assurance Helsana. Le résultat sera le montant remboursé, avant les déduction légales.
Pour la facture du traitement ambulatoire de mon fils à Calgary, d’un montant de 941.- chf, le montant remboursé par l’assurance Helsana est de 395.15 chf, (part de l'assurance et selon tarification Tarmed) multiplié par deux = 790.30 ch.

  • La différence de remboursement pour le traitement ambulatoire a Calgary facturé 941.- chf et remboursé 790.30 chf est de 118.10 chf.
  • La différence de remboursement pour le traitement stationnaire à Vancouver facturé 61’200.- chf et remboursé 11’200.- chf est de 50’000.- chf !

Si la facture de l’opération de l’appendicite a Vancouver en stationnaire était remboursée de la même manière que la facture de Calgary en ambulatoire, et de la même manière que serait facturé un canadien à l’hôpital de Sion pour la même appendicite, (selon le tarif Tarmed, à 2.0) le remboursement serait de l’ordre de 36’000.- chf, et non de 11’200.- ch.

Pour un canadien, cette même intervention aurait été facturée avec un point Tarmed de 2.0, (100% de la facture) pour un résultat de 910.60 chf.

Le prix  d'une facture d'hôpital au Canada en ambulatoire (Tarmed) est sensiblement le même qu'en Suisse, et le remboursement par l'assurance est correct.

Le prix d'une facture d'hôpital au Canada en stationnaire serait également assez similaire, hormis le prix de l'hôtellerie, s'il est facturé selon le Tarmed. C'est la facturation selon le Swiss DRG qui change radicalement le prix, et par la même occasion le remboursement par l'assurance.


Le livret ETI du TCS, dans sa version basique/monde ne prends en charge que les frais de rapatriement, a condition que cela s'avère indispensable pour des raisons propre au TCS. Une extension d'assurance, soit frais médicaux, est nécessaire pour la couverture, après examen, du montant non pris en charge par l'assurance de base. 
Le TCS vous prêtera également, en cas de besoin et contre remboursement, 5'000.- en Europe et 10'000.- chf dans le reste du monde.
Les assurances liées avec les cartes de crédits sont également sujettes à beaucoup de restrictions énumérées dans les conditions générales, et écrites dans le langage propre aux assurances...langage qui s'éclaircit quand il est trop tard !

Une plainte va être déposée au Tribunal des Assurances afin de clarifier cette situation.

Toutes les personnes ayant vécu un cas similaire peuvent m'envoyer un mail en expliquant  le cas et le montant perdu, cela afin d'avoir une idée du préjudice commis envers les assurés par cette manière de rembourser une facture.

claude.c@bluewin.ch 

Merci d'avance.

Sources et informations
Site internet








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